נושאים מרכזיים בעצירת קוצר ראייה בילדים - היבטים של השימוש
|
|
- Magdalene Hicks
- 5 years ago
- Views:
Transcription
1 נושאים מרכזיים בעצירת קוצר ראייה בילדים - היבטים של השימוש בעדשות מגע 1 ד"ר ניר ארדינסט 2 פרופ' יאיר מורד 1 מחלקת עיניים, מרכז רפואי הדסה, בית החולים הדסה עין כרם 2 מחלקת עיניים, המרכז הרפואי אסף הרופא מיופיה )קוצר ראייה( היא הליקוי הרפקטיבי )תשבורתי( הנפוץ ביותר. שכיחות קוצר הראייה בארצות הברית נעה בין 20% 1 ל- 50% מהאוכלוסייה, ובמדינות אסיה שכיחותה מגיעה ל- 86%. כך למשל, נמצאה בדרום קוריאה שכיחות גבוהה ביותר של מיופיה % בקרב גברים צעירים בני 19. שכיחות קוצר ראייה נמצאת במגמת עלייה מתמדת 2 ברחבי העולם וגם בקרב 3 מתגייסים חדשים לצה"ל. קוצר ראייה מתפתח לרוב בגילאי , וידוע כי קצב התפתחות קוצר הראייה מהיר ביותר בקרב ילדים סביב גילאי העשרה 5 המוקדמים, תוך התייצבות יחסית סביב גיל 16 שנים. קוצר ראייה הוא מחלה בעלת השלכות כבדות הן מבחינת עלויות הטיפול, והן מבחינת הסיבוכים העיניים האפשריים לרבות 6 גלאוקומה, חורים ברשתית, קרעים ברשתית והיפרדות רשתית. תיאוריות ותהליכים רבים נקשרו להתקדמות קוצר הראייה, לרבות פעילות אקומודציה מוגברת על ידי השריר הציליארי, 8,7 שחרור 9 של מדיאטורים כימיים המשפיעים על גדילת הסקלרה והרשתית וטשטוש היקפי 10 )איור 1(. מגמת העלייה בקוצר הראייה מציבה אתגר מקצועי לאנשי המקצוע. בשנים האחרונות פורסמו בספרות מחקרים רבים אשר בדקו שיטות שונות למניעת התקדמות קוצר הראייה, עצירתה או בלימתה המוחלטת, לרבות תכשירים פרמקולוגיים, אמצעים אופטיים, תרגילי עיניים ומשוב ביולוגי )ביופידבק(. רובם התפרסמו בכתבי עת בתחום האופטומטריה, ומקצתם בכתבי עת בתחום רפואת העיניים. מטרתו של המאמר הנוכחי היא לסקור את המחקרים שנעשו בתחום זה בשנים האחרונות תוך התמקדות באמצעים האופטיים והשימוש בעדשות מגע למניעת התקדמות קוצר ראייה בפרט. תרגילי עיניים ומשוב ביולוגי תרגילי עיניים למניעת התקדמות קוצר הראייה הקו המנחה של תרגילי עיניים ושליטה בקוצר הראייה מתבסס על הקשר בין פעילות יתר של אקומודציה לבין קוצר ראייה. גישה זאת נתמכה על ידי חברי Optometric Extension Program )OEP( בראשית שנות הארבעים של המאה הקודמת. המחקר המרכזי נשא את השם פרויקט בולטימור לשליטה בקוצר הראייה. במחקר זה השתתפו כ- 111 אשר ביצעו תרגילי עיניים לשליטה בקוצר הראייה. לימים התברר כי תוצאות המחקר הוטו לטובה על ידי אופטומטריסטים, 11 ובפועל לא היו כלל ירידה, 11 שיפור או מניעת התקדמות של קוצר הראייה. משוב ביולוגי למניעת התקדמות קוצר ראייה שיטת בייטס (Bates( היא טכניקה המשלבת משוב ביולוגי לרפיון מתח עיני עם פעילות מגוונת של אימוני שרירי העיניים. איור 1 13
2 שליטה בקוצר ראייה בעזרת עדשות מגע רכות 116 A randomized trial of the effects of rigid contact lenses on myopia progression. 2004, Arch Ophthalmol מחברים בהרכבת עדשות מגע רכות הטעות התשבורתית שהתקדמה (ערך ספריי אקוויוולנטי) עלתה קלות. Walline JJ et בסיום המחקר(לאחר 3 שנים) לא נמצא הבדל בהתקדמות קוצר הראייה, אורך העין וקימורי הקרנית בין מרכבי עדשות המגע ומרכיבי המשקפיים (237 ). 247 A randomized trial of the effect of soft contact lenses on myopia progression in children. 2008, IOVS Walline JJ et במשך 3 שנים נבדקה השפעת התקדמות קוצר הראייה בזמן הרכבת עדשות רכות למרכיבי משקפיים. במחקר לא נמצא הבדל משמעותי בין מרכיבי עדשות המגע ומרכיבי המשקפיים. 175 Myopia progression in adolescent wearers of soft contact lenses and spectacles. 1999, IOVS Horner DG et טבלה 1 שיטה זאת פותחה בתחילת המאה ה- 20 על ידי רופא העיניים האמריקאי ויליאם הוראציו בייטס Bates(,)William Horatio ודגלה ברעיון הפיזיולוגי כי פעילות יתר של השרירים החיצוניים של העין )אקסטרה-אוקולריים( היא זו הגורמת לעלייה בקוצר 12 הראייה. יעילותה של שיטה זו מעולם לא הוכחה במחקר רפואי. שיטות אחרות ומגוונת של משוב ביולוגי שנבחנו מדעית לא הראו 14,13 גם הן שינוי כלשהו בקצב עליית קוצר הראייה. משקפיים תיקון מלא תיקון אופטי מלא בעזרת עדשות אופתלמיות )משקפיים( חד- מוקדיות לילדים קצרי רואי הוא טיפול רווח ונפוץ, הנתפס בציבור הרחב כתהליך המאיץ את קצב עליית המספר. טענה זו נבדקה במחקר בקרב קצרי רואי שחולקו לקבוצות בעלי תיקון אופטי מלא, בעלי תיקון אופטי למרחק ו שלא זכו לתיקון אופטי כלל. נמצא כי לא היה הבדל בהתקדמות קוצר הראייה בין הקבוצות. 15 במחקר נוסף, שכלל חלוקה לקבוצות דומות, ושנערך בקרב 240 ילדים בפינלנד, נצפו תוצאות זהות ולא 16 נמצא הבדל בין הקבוצות. תת-תיקון )תיקון מופחת( של קוצר הראייה הרציונל לספק תיקון מופחת בקוצר הראייה הגיע מהצלחת מחקר שנערך בקופים צעירים. 7 במודל אנוש נערכו שלושה מחקרים: מחקר ראשון אקראי וסמוי שבדק במשך שנתיים 94 ילדים בני 14-9 עם תיקון תשבורתי מלא או תיקון מופחת של 0.75D+ במשקפיים. 17 המחקר השני נערך לאחר 4 שנים והיה דומה במתודולוגיה שלו, הוא בדק 62 ילדים בני 15-6 לתקופה קצרה יותר )שנה וחצי( ובעלי תיקון מופחת של 0.50D+ במשקפיים. 18 תוצאות המחקרים הצביעו כי תת-תיקון או תיקון מופחת דווקא מאיצים את התקדמות קוצר הראייה )בערך ממוצע של 0.15D(, גם מחקר רטרוספקטיבי שנערך בזמן האחרון הציג תוצאות דומות, 19 ובניגוד לתוצאות המחקרים שנערכו במודל הקופים. משקפיים לשליטה בתשבורת ההיקפית מחקרים הראו כי טשטוש היקפי ברשתית גורם לעלייה באורך העין וקיימת חשיבות בצמצום הטשטוש הרחוק רואי ההיקפי כדי לשלוט בקוצר הראייה. 20 בהתאם, פותחו באחרונה עדשות משקפיים חדשות בעלות פרופיל הדרגתי של תוספת כוח חיובי, העולה ככל שמתקדמים לאזור ההיקפי של העדשה. באזור המרכזי של העדשה )2 ס"מ( יש כוח קבוע, באזור ההיקפי האמצעי יש תוספת הדרגתית - מ- 1.00D + עד תוספת שמגיעה ל- 2.00D + בהיקף העדשה. המחקר בדק ב- 210 ילדים ובני נוער בני 16-6 את שלושת העיצובים החדשים של עדשות אלו. המחקר שהיה מתוכנן להיערך כשנתיים הופסק לאחר שנמצא כי רק העיצוב השלישי של העדשה החדשה הציג ירידה קלה בהתקדמות קוצר הראייה, ולא נמצא כל הבדל במניעת התקדמות קוצר הראייה בין סוגי העיצוב החדשים של העדשות 21 לבין משקפים חד-מוקדיים רגילים. משקפיים בעלי עדשות דו-מוקדיות )ביפוקליים( הקשר בין עבודה מקרוב והתקדמות קוצר הראייה הוכח במחקרים רבים. כך למשל, ידוע כי קיים קשר בין מספר שנות הלימוד לבין התפתחות קוצר ראייה בקרב מתגייסים לצה"ל. 3 אחת הסברות לגבי הסיבה לתופעה זו היא שהמאמץ האקומדטיבי המצטבר גורם לטשטוש התמונה על גבי הרשתית ומאיץ את גדילת אורך העין, ולפיכך הקלה של המאמץ המצטבר בעזרת משקפיים ביפוקליים או מולטיפוקליים תוכל להאט את התקדמות קוצר הראייה. ניסיונות כאלו נעשו עוד בשנות הארבעים של המאה 14 נושאים מרכזיים בעדשות מגע גיליון מיוחד דצמבר
3 מחברים שליטה בקוצר ראייה בעזרת עדשות מגע קשות 23 Rigid gas-permeable contact lenses for myopia control: effects of discontinuation of lens wear. 100 A 3-year study on the effect of RGP contact lenses on myopic children. 1991, Optom Vis Sci. 1999, Singapore Med J. לאחר מעקב של 3.5 שנים עם הרכבת עדשות מגע,הטעות התשבורתית שהתקדמה (ערך ספריי אקוויוולנטי) היא D על פי ממצאי המחקר רק אצל 10% נצפתה עצירה של קוצר הראייה. המלצות המחקר שיש להרכיב את העדשות המגע הקשות במשך 8 שעות ביום. Grosvenor T et Khoo CY et תחילת מחקר The Contact Lens and - CLAMP Myopia Progression לאורך 3 שנים. התוצאות הראו כי 116 ילדים מתוך 148 הצליחו להסתגל לעדשות מגע והליקוי התשבורתי (ערך ספריי שוויוני) עמד על ± 0.89 D 148 The contact lens and myopia progression (CLAMP) study: design and baseline data. 2001, Optom Vis Sci. Walline JJ et לאחר מעקב של שנה ושנתיים בהרכבת עדשות מגע הטעות התשבורתית שהתקדמה (ערך ספריי שוויוני) הינה: 428 A randomized trial of rigid gas permeable contact lenses to לאחר שנה: 1.33D- ואורך עין גדל ב 0.84 מ"מ reduce progression of children's myopia. לאחר שנתיים: 1.28D- ואורך עין גדל ב 0.79 מ"מ 2003, Am J Ophthalmol. Katz J et לאחר מעקב של 3 שנים בהרכבת עדשות מגע הטעות התשבורתית שהתקדמה (ערך ספריי אקוויוולנטי) הינה: 116 A randomized trial of the effects of rigid contact lenses on עדשות מגע קשות: D ± 0.95 myopia progression. עדשות מגע רכות D: ± , Arch Ophthalmol Walline JJ et טבלה 2 הקודמת. באחרונה נערכו מחקרים מבוקרים אחדים מסוג זה בארצות הברית, בפינלנד ובדנמרק. הם בדקו מתן תוספת לקרוב 22 של 1.00D+ עד 2.00D+ ולא נמצאה השפעה כלשהי לכך. תמיכה נוספת בנתונים אלו נמצאה במחקר רב-מרכזי בשם.Houston המחקר נערך בהיקף נרחב ביותר לאורך 3 שנים. תוצאות המחקר לא מצאו יתרון של משקפיים ביפוקליים )טבלה 8(. אך מחקר אחר שבדק את השפעת התיקון לקרוב על ילדים בעלי אזופוריה )esophoria( לקרוב מצא האטה בקצב 23 עליית המספר. משקפיים בעלי עדשות רב-מוקדיות )מולטיפוקליים( השימוש במשקפיים מולטיפוקליים הוצע כפתרון לשיפור ההיענות הלקויה של ילדים בהרכבת משקפיים ביפוקליים הן בגלל המראה שלהם והן עקב אי שימוש בסגמנט התחתון של משקפי הביפוקל, שכן הילדים הצליחו לראות היטב מבעד לסגמנט העליון. במחקר שנערך הותאמו משקפי מולטיפוקל עם תוספת קריאה של 1.50D+ ותוספת קריאה בעוצמה של 2.00D+ בהשוואה למשקפיים חד-מוקדיים. נמצא כי קצב התקדמות קוצר הראייה בשנה היה- 0.66D - ו- 0.76D - אצל הילדים שקיבלו תוספת תיקון לקרוב של 2.00D+ ו- 1.50D +, בהתאמה לעומת 0.23D- אצל ילדים שקיבלו תיקון רגיל. 24 מחקר רחב היקף בדק מאות ילדים בני 11-6 לאחר התאמת משקפי מולטיפוקל עם תוספת לא נצפו שינויים עם מובהקות סטטיסטית בשינוי אורך העין בין סוגי עדשות המגע. לקריאה של 2.00D+ בהשוואה לקבוצת ילדים שלא זכו לתוספת לקריאה כלל. במחקר נמצא כי קצב ההתקדמות בקרב אלה שקיבלו תיקון לקירוב היה 1.28D- לעומת 1.48D- אצל אלה שלא קיבלו כלל תיקון לקירוב, 25 אולם נמצא כי האפקט התרכז בשנה הראשונה של המחקר. לאחריה לא נמצא עוד הבדל בקצב ההתקדמות של הקבוצות. החוקרים הגיעו למסקנה שאין הצדקה לרשום משקפי מולטיפוקל כיוון שאפקט עצירת קוצר הראייה אינו משמעותי. מחקר נוסף שנערך בקבוצה שמנתה 227 ילדים הגיע 26 למסקנה זהה. בהמשך הצליחו החוקרים לבודד תת-קבוצה שאצלה היה אפקט ניכר בעקבות השימוש במשקפי מולטיפוקל. התקדמות מהירה יותר של קוצר ראייה שכיחה בילדים בעלי נטייה לפיגור באקומודציה lag(,)accommodation קרי, שכמות האקומודציה המבוצעת היא קצת פחות מהנדרש, ולמרות ביצוע האקומודציה נותר טשטוש קל. 27 בקרב ילדים הסובלים מאזופוריה עם פיגור באקומודציה, קצב עליית המספר הואט ב- 50% לאחר 28 שימוש במשקפי מולטיפוקל. עדשות מגע עדשות מגע רכות במחקר אקראי, מבוקר שנמשך שלוש שנים בקרב 175 ילדים בני בדקו את ההשפעה של התקדמות קוצר 15
4 מחברים שליטה בקוצר ראייה בעזרת עדשות מגע אורטו-קיי 35 The longitudinal orthokeratology research in children in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. 105 Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia. 31 Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain: refractive and biometric changes. 102 Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical tri 2005, Curr Eye Res Cho P et 2011, IOVS Kakita T et 2012, IOVS Santodomingo- Rubido J. et 2012, IOVS Cho P and Cheung SW טבלה 3 הראייה במרכיבי משקפיים ובאלה שהרכיבו עדשות רכות. במחקר לא נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות. 29 מחקר נוסף השווה בין 247 מרכיבי עדשות מגע רכות לבין 237 מרכיבי משקפיים במהלך שלוש שנים. המחקר מצא כי התקדמות קוצר הראייה בקרב מרכיבי עדשות המגע הרכות הייתה 0.06D יותר מאשר במרכיבי המשקפיים לאחר שנת מעקב. בסיום שלוש שנות המחקר לא נמצא כל הבדל בהתקדמות קוצר הראייה, אורך העין 30 וקימורי הקרנית בין מרכיבי עדשות המגע ומרכיבי המשקפיים. מחקר נוסף שערך השוואה בין מרכיבי עדשות מגע רכות לעדשות מגע קשות דיווח כי ייתכן שלהרכבת עדשות מגע רכות יש אפקט שלילי )מאיץ( על התקדמות קוצר הראייה )טבלה 1(. המחקר הראה כי קוצר ראייה בקרב ילדים שהרכיבו עדשות קשות התקדם בצורה פחות משמעותית בהשוואה לילדים שהרכיבו עדשות מגע 31 רכות. עדשות מגע קשות נושמות שני מחקרים ראשוניים שבדקו את התקדמות קוצר הראייה בקרב מרכיבי העדשות הקשות הראו תוצאות מעודדות: במחקר הראשון הותאמו עדשות מגע קשות, ולקבוצת הביקורת הותאמו משקפיים. קצב עליית המספר היה נמוך יותר בקרב מרכיבי עדשות המגע הקשות בתקופת זמן של שנה לעומת מרכיבי המשקפיים. אולם המחקר זכה לביקורת כיוון שנראה היה כי לאחר שנתיים עם הרכבת עדשות מגע ארטו-קיי הטעות התשבורתית שהתקדמה בסיום המחקר (ערך ספריי אקוויוולנטי) הינה ± 0.69 D ירידה של 60% בקוצר ראייה בעזרת עדשות מגע אוטו-קיי (מחקר צר ) לאחר שנתיים עם הרכבת עדשות מגע ארטו-קיי הטעות התשבורתית שהתקדמה בסיום המחקר (ערך ספריי אקוויוולנטי) הינה : בקבוצת הביקורת (משקפיים): ± 1.66 במרכיבי עדשות אורתוקרתולוגיה: ± 1.86 אורך העין גדל ב 0.13 מ"מ יותר בקבוצת הביקורת. לאחר הרכבת עדשות מגע ארטו-קיי הטעות התשבורתית שהתקדמה בסיום המחקר (ערך ספריי) הינה: לאחר 6 חודשים: D ± 0.23 לאחר 12 חודשים: D ± 0.27 לאחר 18 חודשים: D ± 0.27 לאחר 24 חודשים: ± 0.29 D אורך העין גדל ב 0.47 מ"מ לאחר שנתיים. לאחר הרכבת עדשות מגע ארטו-קיי במשך שנתיים אורך עין גדל: בקבוצת הביקורת: 0.63 ± 0.26 מ"מ. במרכיבי עדשות אורטוקרתולוגיה: 0.36 ± 0.24 מ"מ. חלק מבלימת ההתקדמות בקוצר הראייה היה עקב השפעה חולפת של העדשה על קמירות הקרנית שנעלמה לאחר הפסקת השימוש בה. 32 השערה זו נתמכה גם על ידי מחקר נוסף של Walline JJ ועמיתיו שבוצע בכ- 100 ילדים שקיבלו עדשות קשות או רכות. נמצא כי קוצר הראייה התקדם פחות אצל מרכיבי העדשות הקשות בעיקר עקב גידול אטי יותר בקמירות הקרנית, ולא בגלל עלייה שונה בגודל אורך העין. 31 מחקר נוסף רחב היקף שהתבצע בקרב מאות ילדים מסינגפור הצביע על כך שלא נמצא כל הבדל בין מרכיבי העדשות למרכיבי המשקפיים. 33 יש לציין כי עדשות מגע מסוגים שונים, ובפרט עדשות מגע קשות, עלולות להוביל ל- Warpage )עיוות הקרנית(. Warpage Contact lens גורם לעיוות ולשינויים בקימורי הקרנית עקב השפעות 34 מכניות ומטבוליות כתוצאה מהרכבת עדשות המגע. לסיכום, בניגוד לדעה שרווחה בקרב אנשי המקצוע בעבר כי עדשות מגע קשות בולמות התקדמות בקוצר ראייה, המחקרים הציגו תמונה שונה לגמרי. תהליך השליטה בקוצר הראייה לא היה כרוך בהאטה של התארכות העין, מכאן שהרכבת עדשות מגע קשות אינה יעילה למניעת התקדמות קוצר ראייה. ההאטה בהתקדמות קוצר הראייה בזמן הרכבת עדשות המגע הקשות נבעה משינוי בקמירות הקרנית בזמן הרכבת עדשות המגע, והשפעה זאת התפוגגה לאחר הפסקת הרכבת העדשות )טבלה 2(. תמיכה נוספת בנתונים אלו נצפתה במחקר רב מרכזי בשם 16 נושאים מרכזיים בעדשות מגע גיליון מיוחד דצמבר
5 שליטה בקוצר ראייה - קבוצות מחקר רב מרכזיות באורטוקרטולוגיה שנה כינוי שם תוצאות The Berkeley Orthokeratology Study מחקר שבדקת את השפעת עדשות אורטו-קיי על קוצר ראייה באוכלוסייה שאינה ילדים (גילאים 21 עד 29 שנים) Berkeley OR 1983 Orthokeratology and adolescent myopia control REIM 2003 Myopia Control with Orthokeratology Contact Lenses in Spain (MCOS) MCOS 2005 ירידה של 60% בקוצר ראייה בעזרת עדשות מגע אוטו-קיי המחקר לא מצא הבדל בין קבוצה של 31 שהרכיבו עדשות אוטו-קיי לבין 31 שהרכיבו משקפיים חד-מוקדיים ) ג י ל ה 6 עד 12) The Corneal Reshaping and Yearly Observation of nearsightedness(crayon) ירידה של 57% בקוצר ראייה בעזרת עדשות מגע אוטו-קיי (מחקר צר ) CRAYON 2007 The Stabilization of Myopia by Accelerated Reshaping Technique (SMART) SMART 2009 Corneal reshaping inhibits myopia progression (CRIMP) CRIMP 2010 Myopia control using toric orthokeratology TO-SEE study 2013 טבלה 4,CLAMP שנערך בהיקף נרחב לאורך 3 שנים. תוצאות המחקר לא מצאו כל יתרון בעדשות מגע קשות )טבלה 8(. אורטוקרטולוגיה אורטוקרטולוגיה או עדשות אורטו-קיי שייכות למשפחת עדשות המגע בעלות פרופיל עיצובי של גאומטריה הפוכה, והיא טכניקה שבה מרכיבים עדשת מגע במשך הלילה, בזמן השינה. העדשה משנה את קמירות הקרנית כך שבבוקר, לאחר הסרתה, קמירות הקרנית שטוחה יותר ומאפשרת תיקון אופטי של קוצר הראייה. דיווחים על האטת הגידול בקוצר הראייה ב שהשתמשו בעדשה זו רק בעין אחת, הביאו למחקר שבדק את השפעת הרכבת העדשות האלה אצל 35 ילדים שהושוו ל- 35 ילדים מרכיבי משקפיים. 35 נמצא כי לאחר שנתיים של הרכבת עדשות חלה ירידה של 50% בקצב גידול אורך העין וכן בעומק הלשכה הקדמית. כפועל יוצא נמצא במחקר אחר כי קצב גידול המספר היה נמוך משמעותית במרכיבי העדשות, וכי אורך העין היה נמוך ב- 53% בקבוצת מרכיבי עדשות מגע מסוג אורטו-קיי לעומת 36 קבוצת הביקורת. במחקר נוסף שנמשך שנתיים נמצאו תוצאות מעט פחות מרשימות. במחקר נמצא כי בהרכבת עדשות מגע אורטו- קיי הטעות התשבורתית שהתקדמה בסיום המחקר )ערך ספריי אקוויוולנטי( הייתה 2.59±1.66D- בקבוצת הביקורת (מחקר רחב שמתקיים במשך 5 שנים) (מחקר רחב שנערך באוסטרליה שמתקיים במשך 10 שנים) במחקר נערכה השוואה בין 43 שהרכיבו עדשות אוטו-קיי לבין 37 שהרכיבו משקפיים חד-מוקדיים ) ג י ל ה 6 עד 12). לאחר שנתיים נמצא כי עדשות אורטו-קיי האטו את התקדמות אורך העין ב 52%. )משקפיים(, ובמרכיבי עדשות אורטו-קיי 2.55±1.86D-. כמו כן, אורך העין גדל ב מ"מ בקבוצת הביקורת בהשוואה למרכיבי 37 עדשות אורטו-קיי. במחקר נוסף נערכה השוואה בין 43 שהרכיבו עדשות אורטו-קיי לבין 37 שהרכיבו משקפיים חד-מוקדיים ונמצא כי עדשות אורטו-קיי האטו ב- 52% את התקדמות אורך העין לאחר שנתיים של מעקב. 38 מחקרים נוספים שבדקו מדגם 40,39 רחב ועקבו במשך שנתיים תמכו גם כן בנתונים אלו. מחקר נוסף שהתבצע באותה קבוצת גילאים ובתקופת מחקר קצרה יותר מצא כי עדשות אורטו-קיי האטו ב- 63% את התקדמות אורך העין. 41 בתחום העדשות האורטוקרטולוגיות בוצעו מחקרים רבים )טבלה 3(, בהם מחקרים רב-מרכזיים שרובם בוצעו בעשור האחרון )טבלה 4(. יש לציין כי התאמת עדשות אורטו-קיי והרכבתן דורשות ניטור קפדני. הנתונים מצביעים כי מרכיבי העדשות הם בעיקר צעירים, שישנים איתן ושהקרנית שלהם מידקקת. הללו מהווים גורמי סיכון מוגברים לזיהומי קרנית. במחקר שנערך בסין, בטייוואן ובהונג קונג בקרב מרכיבי עדשות אורטו-קיי בני 15-8 התגלתה שכיחות גבוהה ביותר של זיהום קרנית חיידקי Keratitis(.)Microbial זיהום הקרנית המוביל )כ- 38% ( נבע ממקור פסאודומונס אארוגינוזה Pseudomonas( 42,)aeruginosa ואחריו זנים שונים של אקנתמבה )33%(. 17
6 מחברים שליטה בקוצר ראייה בעזרת עדשות מגע רב-מוקדיות לשליטה ברפרקציה ההיקפית 35 Myopic retinal defocus with a simultaneous clear retinal image slows childhood myopia progression. 2010, ARVO Poster Phillips JR and Anstice NS עדשות אלו הצליחו להוריד את התקדמות קוצר הראייה ב 45% במהלך עשרה חודשים של מעקב. 45 Decrease in rate of myopia progression with a contact lens designed to reduce relative peripheral hyperopia: one-year results. 2011, IOVS Sankaridurg P. et טבלה 5 מחברים לאחר שנת מחקר התגלה כי התקדמות התשבורתית של קוצר הראייה ירדה ב 34% ואורך העין פחת ב 33% בקבוצת הילדים שהרכיבו את עדשת המגע. שליטה בקוצר ראייה בעזרת עדשות מגע רכות דו-מוקדיות במחקר נמצא כי בקבוצת הילדים שהרכיבו עדשות מגע רכות דו-מוקדיות התקדמות קוצר הראייה היית 0.22D- לעומת 0.78D- בקבוצת הילדים (40 ) שהרכיבו עדשות מגע חד- מוקדיות. 38 Myopia progression in adolescent wearers of soft contact lenses and spectacles. 2006, Ophthalmic and Physiological Optics Aller TA and Wildsoet C 2 Bifocal soft contact lenses as a possible myopia control treatment: a case report involving identical twins. 2008, Clin Exp Optom Aller TA and Wildsoet C[42] טבלה: ד"ר ניר ארדינסט ופרופ' יאיר מורד טבלה 6 עדשות מגע לשליטה בתשבורת ההיקפית באחרונה מצאו מחקרים כי טשטוש היקפי ברשתית הוא גורם מוביל לעלייה באורך העין, ומכאן חשיבות התשבורת ההיקפית בשליטה על קוצר ראייה. 20 לאור זאת, נבדקו עדשות מגע רב- מוקדיות לטיפול במניעת התקדמות קוצר הראייה. עדשות מגע לשליטה בתשבורת ההיקפית )רפרקציה( הן עדשות מגע רב-מוקדיות למניעת התקדמות קוצר הראייה, בדומה לעדשות מגע בעלות התוויה לזוקן ראייה תוך התמקדות בתשבורת ההיקפית מסוג רוחק ראייה. נכון לעתה, קיימים MiSight של חברת שני סוגי עדשות מגע בעיצוב זה, עדשת The Brien ועדשות מגע בייצור מיוחד של,CooperVision.)BHVI( Holden Vision Institute לאחר שנה, הנבדקת הראשונה לא הראתה התקדמות בקוצר הראייה (0.13D +) ואילו בנבדקת השנייה הייתה התקדמות איטית בקוצר הראייה ) 0.28D-) ביחס להרכבת עדשות מגע חד- מוקדיות. ערכי התארכות אורך העין הציגו דפוס זהה לתשבורת. תיקון קוצר הראייה נמצא במרכז העדשה, ומחלק זה כוח העדשה עולה בצורה הדרגתית )בעיצוב קונצנטרי( עד היקפה, והתוספת למרשם קוצר הראייה מגיעה עד 2.00D+. פיליפס ואנסטיס )פוסטר, )Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:E2232 בדקו את עדשות המגע לשליטה בתשבורת ההיקפית בקרב 40 ילדים בני במשך שתי תקופות של 10 חודשים. המחקר נעזר בקבוצת ביקורת של ילדים שהרכיבו עדשות מגע חד- מוקדיות. תוצאות המחקר הראו שעדשות אלו הצליחו להוריד את התקדמות קוצר הראייה ב- 45% במהלך 10 חודשים. עדשות בעלות מבנה דומה נבדקו גם במחקר אקראי, פרוספקטיבי במהלך שנה בקרב 45 ילדים סינים בני 11-7 בעלי קוצר ראייה של 0.75D- עד 3.50D- )עם פחות מ- 1.00D אסטיגמציה(. 18 נושאים מרכזיים בעדשות מגע גיליון מיוחד דצמבר
7 מחברים שליטה בקוצר ראייה בעזרת עדשות מגע רכות רב-מוקדיות 40 Multifocal contact lens myopia control. 2013, Optom Vis Sci Walline JJ et טבלה 7 בהשוואה להרכבת משקפיים. לאחר שנת מעקב הראו תוצאות המחקר כי התקדמות קוצר הראייה ואורך העין פחתו ב- 34% ו- 33%, בהתאמה, בקבוצת הילדים שהרכיבו את עדשות המגע 43 לשליטה ההיקפית לעומת קבוצת הילדים שהרכיבה משקפיים. עדשות אלו נבחנו בהשפעתן על תפקודי ראייה שונים ונמצא כי הייתה השפעה קלה לרעה רק על איכות הראייה. 44 סיכומי שני המחקרים שנערכו לגבי היכולת של עדשות מגע לשליטה בתשבורת ההיקפית אפשר למצוא בטבלה 5. עדשות מגע רכות דו-מוקדיות )ביפוקליות( מחקרים שהציגו טיפול באמצעות משקפיים עם עדשות דו- מוקדיות ורב-מוקדיות בילדים אזופוריים עם קוצר ראייה, סיפקו ידע למחקרים על עדשות מגע באותו סגמנט אופטי. במחקר רנדומלי, כפול-סמיות נבחנה בלימה בהתקדמות קוצר הראייה בקרב מרכיבי עדשות מגע רכות דו-מוקדיות. במחקר נבדקו שתי קצרות רואי אזופוריות בנות 12, ונערכה במהלך שנה השוואה למרכיבות עדשות מגע רכות חד-מוקדיות. השינויים בהתקדמות קוצר הראייה בקרב הילדות לא היו אחידים. בקרב הנבדקת הראשונה לא הייתה התקדמות בקוצר הראייה והיא עמדה על ערך של 0.13D+, ואילו בנבדקת השנייה הייתה התקדמות אטית בקוצר הראייה של 0.28D- לערך בהשוואה לעדשות המגע החד-מוקדיות. לאחר שנה נראתה התארכות באורך העין בקרב מרכיבות העדשות הדו-מוקדיות. Aller 45 ועמיתיו הציגו נתונים נוספים )תוספות, Ophthalmic and Physiological Optics 2006( במחקר פרוספקטיבי שנערך במשך שנה. המחקר בדק 38 ילדים שהרכיבו עדשות מגע דו-מוקדיות בהשוואה ל- 40 ילדים שהרכיבו עדשות מגע חד-מוקדיות. במחקר נמצא כי בקבוצת הילדים שהרכיבו עדשות מגע דו-מוקדיות התקדמות קוצר הראייה הייתה 0.22D-, לעומת 0.78D- בקבוצת הילדים שהרכיבו עדשות מגע חד-מוקדיות. אפשר לראות את סיכום שני מחקרים שנערכו בתחום בטבלה 6. עדשות מגע רכות רב-מוקדיות )מולטיפוקליות( עד עתה, רק מחקר אחד בדק את השפעתן של עדשות מגע רכות רב-מוקדיות על התקדמות קוצר ראייה. במחקר נבדקו 40 לאחר שנתיים, התקדמות קוצר הראייה היו D ו 1.03D- בקבוצות מרכיבי עדשות הרב- מוקדיות ועדשות מגע חד-מוקדיות בהתאמה. בהתייחס להתקדמות אורך העין התוצאות היו 0.41 מ"מ ו 0.29 מ"מ אצל מרכיבי עדשות מגע חד-מוקדיות ועדשות מגע רכות רב-מוקדיות בהתאמה. ילדים בני 11-8 בעלי מרשם של 1.00D- עד 6.00D- )עד 1.00D אסטיגמציה( במשך שנתיים )טבלה 7(. המחקר בוצע על שתי קבוצות: הראשונה הייתה קבוצת ילדים שהרכיבו עדשות מגע,Proclear Multifocal וקבוצה שנייה רכות רב-מוקדיות מסוג הרכיבה עדשות מגע רכות חד-מוקדיות. תוצאות המחקר הראו שהתקדמות קוצר הראייה בקבוצת מרכיבי עדשות רב-מוקדיות הייתה 0.51D-, ואילו בקבוצת ה שהרכיבו עדשות מגע חד-מוקדיות התוצאה הייתה 1.03D- לאחר שנתיים. בהתייחס להתקדמות אורך העין התוצאות היו 0.41 מ"מ ו מ"מ אצל מרכיבי עדשות מגע חד-מוקדיות ועדשות מגע רכות רב-מוקדיות, בהתאמה. 46 תוצאות המחקר תומכות במחקרים שנערכו במודל חיות לרבות תרנגולות 47 ומודל 48 קופים. היענות ילדים להרכבת עדשות מגע מחקר אקראי, חד-סמיות שנערך בקרב 237 ילדים בני השווה בין התפיסה העצמית בהרכבת משקפיים ועדשות מגע. במחקר נמצא כי הרכבת עדשות מגע משפרת בצורה משמעותית את המראה החיצוני, היכולת האתלטית והיכולת החברתית בהשוואה להרכבת משקפיים. 49 הרכבת עדשות מגע אצל ילדים משפרת במעט את חדות הראייה אצל מרכיבי עדשות מגע קשות, אך הרכבת עדשות מגע קשות מלווה בדיווחים רבים על אי נוחות, תסמינים שונים ונשירה משימוש. 51,50 כמו כן, נמצאה עדיפות 51,50 ברורה להרכבת עדשות מגע רכות לאורך זמן. טיפול תרופתי טיפול להורדת הלחץ התוך-עיני אחת הטענות שנשמעות לגבי התקדמות קוצר הראייה היא כי האקומודציה גורמת ללחץ של השריר הציליארי על הסקלרה, ולכן לעליית הלחץ התוך-עיני הגורם לגדילת העין. 8 אולם התברר כי בזמן האקומודציה אין עלייה משמעותית בלחץ התוך-עיני, ואכן מחקר שנערך בקרב 150 ילדים דנים ובדק מתן Timolol 0.25% במשך שנתיים, מצא כי אין השפעה על התקדמות קוצר 52 הראייה. 19
8 שליטה בקוצר ראייה קבוצות מחקר רב-מרכזיות תוצאות שם כינוי שנה במהלך 3 שנים בוצעה השוואה בין 148 מרכיבי עדשות מגע רכות למרכיבי עדשות מגע קשות (גיל הילדים 8 עד 12). התקדמות אורך העין : The contact lens and myopia progression (CLAMP). CLAMP 2001 בקבוצת הביקורת ± מ"מ במרכיבי עדשות המגע הקשות ± מ"מ 400 ילדים מסינגפור בין גיל 6 לגיל 12 בעלי קוצר ראייה של עד - Atropine for the treatment of childhood 6.00D ועד 1.50D של אסטיגמציה טופלו באטרופין בריכוז 1%. (ATOM). myopia לאחר 3 שנים התקדמות אורך העין : בקבוצת הביקורת (אינבו) ± מ"מ בקבוצת האטרופין ± מ"מ Design and statistical analysis for the myopia intervention trial in taiwan. ATOM 2009 MIT נבדקו לאחר הרכבת משקפיים עד עדשות חד מוקדיים, משקפיים רב מוקדיים ומשקפיים רב מוקדיים בשילוב עם אטרופין. התקדמות אורך העין לאחר שנה : בקבוצת הביקורת (אינבו) ± מ"מ בקבוצת האטרופין ± מ"מ במחקר נבדקו 207 ילדים בגילאים 6 עד 15 שהרכיבו משקפיים חד מוקדיים, משקפיים דו-מוקדי עם תוספת לקריאה של The Houston myopia control study Houston 1987 לאחר 3 שנות מחקר התקדמות קוצר 1.00D +ו 2.00D+. הראייה הייתה: משקפיים חד מוקדיים: 0.34D- משקפיי ם דו מוקדי :0.36D- 1.00D+ משקפיים דו מוקדי :0.34D- 2.00D+ טבלה: ד"ר ניר ארדינסט ופרופ' יאיר מורד טבלה 8 Tropicamide )טרופיקאמיד( טרופיקאמיד הוא תכשיר cycloplegic קצר טווח. מחקר שעקב במשך שלוש שנים וחצי אחר תאומים שטופלו בטרופיקאמיד בריכוז 1% בשילוב משקפיים דו-מוקדיים, ובהשוואה למרכיבי משקפיים כקבוצת ביקורת, לא מצא כל שיפור בהתקדמות קוצר הראייה. 53 מחקר נוסף בדק 61 ילדים שטופלו בטרופיקאמיד בריכוז 0.4% ומצא כי הייתה ירידה של כ- 0.70D - בהתקדמות קוצר הראייה. עם זאת יש לציין כי המחקר לא נעזר בקבוצת 37 ביקורת וחלק מה היו בני 12 ומעלה. Cyclopentolate )ציקלופנטולט( ציקלופנטולט נחקר רבות )בשילוב עם טרופיקאמיד( בהשוואה לאטרופין ביכולת שיתוק האקומודציה וההשלכות בתחום. בנושא מניעת התקדמות של קוצר הראייה התבצע מחקר יחיד שבדק את היכולת של ציקלופנטולט 1% והשפעתו במשך שנה. במחקר נבדקו 96 ילדים שחולקו ל- 3 קבוצות שוות של 32. בקבוצה הראשונה, שלמעשה שימשה כקבוצת ביקרות, קיבלו ה טיפול אינבו של מי מלח בריכוז של 0.9%. קבוצה שנייה טופלה בטיפות אטרופין בריכוז של 1% מדי יומיים, והקבוצה האחרונה טופלה בטיפות ציקלופנטולט בריכוז של 1% )כל הטיפולים בוצעו בלילה(. תוצאות המחקר לאחר שנה הציגו כי התקדמות קוצר הראייה היא: D,-0.910D ו D - בקבוצות מי המלח, האטרופין 1% והציקלופנטולט 54 1% בהתאמה. פירנזיפין )Pirenzepine( Pirenzepine הוא אנטגוניסט מוסקריני סלקטיבי יותר מאטרופין, שלו השפעה מעטה בלבד על האקומודציה ועל הרחבת האישון. 56,55 מחקרים בתרנגולות הראו את יעילותו במניעת קוצר ראייה. תוצאות ראשוניות בדבר השימוש בו בילדים היו מעודדות. 55 באחרונה הסתיים מחקר כפול-סמיות בן שנתיים, שבו נבדקה השפעת ג'ל 2% Pirenzepine על עליית קוצר הראייה בילדים בני נמצא כי קצב עליית קוצר הראייה במטופלים היה נמוך משמעותית מאשר אלה שטופלו באינבו לאחר השנה הראשונה, ו- 0.58D D- לעומת )0.26D- 56 לעומת 0.99D- לאחר שנתיים(. מחקר רב-מרכזי בדק את השפעתה של Pirenzepine ב- 353 ילדים בני 12-6 עם קוצר ראייה שנע בין 0.75D- ל- 4.00D - )הכולל פחות מ- 1.00D של אסטיגמציה(. המחקר התבצע במשך שנה וכלל קבוצות ביקורת ב- 7 מרכזים רפואיים אקדמיים באסיה. תוצאות המחקר הראו כי בקבוצת האינבו קוצר הראייה גדל ב- 0.84D ; בקבוצה שטופלה בג'ל Pirenzepine בריכוז 2% בלילה קוצר הראייה גדל ב- 0.70D ; בקבוצה שטופלה 20 נושאים מרכזיים בעדשות מגע גיליון מיוחד דצמבר
9 בג'ל Pirenzepine בריכוז 2% במהלך היום גדל קוצר הראייה 57 ב- 0.47D וכאמור השיג את התוצאות הטובות ביותר. אף על פי שהמטופלים בתרופה סבלו מהרחבת אישונים קלה, לא היו תלונות רבות על טשטוש ראייה מקרוב או סנוור, ומעט מטופלים יחסית הפסיקו את הטיפול. מסקנתם של החוקרים 55,56,58 הייתה כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח. אטרופין מתן אטורפין פועל בכמה מישורים לשליטה בקוצר ראייה. ראשית, אטרופין חוסם את האקומודציה שהיא בעלת תפקיד בהתקדמות קוצר הראייה. בהיותו אנטגוניסט מוסקריני, הוא מאט את קצב התארכות העין. 55,58 כמו כן הוא משפיע על שחרור דופמין תאי, ולכן משפיע על הסיגנלים הרטינליים השולטים בקצב גידול העין. 59 אטרופין הנספג סיסטמית, יכול גם לעכב את הפרשת 60 הורמון הגדילה ולעכב את גדילת העין. מחקר שבדק ב- 212 ילדים טיפול אטרופין ומשקפיים ביפוקליים למשך שלוש שנים וחצי בממוצע, הראה כי קצב גידול קוצר הראייה היה קטן יותר בקרב המטופלים בהשוואה לקבוצת הביקורת. 61 גם הטיפול של אטורפין בשילוב משקפיים מולטיפוקליים הציג יעילות רבה. 26 מחקרים רב-מרכזיים MIT( ו- ATOM ( הראו גם הם את יעילות הטיפול באטרופין בריכוז 1%. לאחר 3 שנות התקדמות ירד אורך העין באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת הביקורת )טבלה 8(. מחקרים נוספים בדקו ריכוזי אטרופין בין 0.05% ל- 1%. בכולם דווח כי הטיפול באטרופין, בחלקו בשילוב משקפיים ביפוקליים, האט את קצב התקדמות קוצר הראייה. עם זאת ה דיווחו על תלונות רבות של טשטוש ראייה וסנוור. 58,62,63 חרף הצלחת הטיפול באטרופין טרם נקבעו ריכוזי טיפול ומשך הטיפול. כמו כן לאטרופין יש שתי השפעות נרחבות וממושכת: הראשונה היא שיתוק האקומודציה, והשנייה היא הרחבת האישון. שיתוק האקומודציה מחייב תיקון אופטי לקרוב אצל משתתפי המחקר. אישון מורחב ותיקון אופטי לקרוב משפיעים על היכולת למסך את סמיות המחקר ומכאן איכות הניסויים עלולה להיפגע. 58 כמו כן ההשפעה של אטרופין לטווח הארוך על בריאות העין לרבות זוקן 58,62,63 ראייה מוקדם, נזק לרשתית וירוד, טרם ברורה. תוצאות מעודדות מגיעות דווקא בשימוש בריכוזים נמוכים של אטרופין. טיפול באטרופין בריכוז של 0.01% אינו גורם להשפעות קליניות על הראייה והציג תוצאות יעילות של סבילות גבוהה ביותר ביחס לריכוזים גבוהים יותר. 64 לאטרופין בריכוז של 0.01% יש השפעה זניחה על האקומודציה וגודל האישון ולכן אינו משפיע על 64 איכות וחדות הראייה מקרוב. סיכום עקב עליית השכיחות בקוצר ראייה בעולם נעשה מאמץ ניכר למציאת דרך להאט את התהליך. עדשות מגע מסתמנות כמכשיר חשוב ונרחב בטיפול בקוצר ראייה, בייחוד לנוכח העלייה בשימוש בעדשות מגע ברחבי העולם. תת-תיקון של קוצר הראייה מגביר את התקדמות קוצר הראייה בהשוואה לתיקון מלא. עדשות משקפיים בעיצוב דו-מוקדי או רב-מוקדי הציגו שיפור מצומצם בעצירת קוצר הראייה עם יעילות גבוהה יותר בילדים קצרי רואי עם אזופוריה בעלי פיגור של יכולת האקומודציה of( lag.)accommodation בעבר סברו כי לעדשות מגע קשות יש השפעה על עצירת קוצר הראייה. המחקרים שבדקו את השפעתן של עדשות המגע הקשות נעשו בתחילה בקבוצות קטנות, ללא קבוצת ביקורת ועם אחוז נשירה גבוה. ברבות הימים התברר כי עדשות מגע קשות אינן מונעות התקדמות בקוצר הראייה כיוון שהשפעתן בולטת בהשטחת הקרנית, ולאחר הפסקת השימוש האפקט מתפוגג. גם עדשות מגע רכות אינן משפיעות על קוצר הראייה, אך נתונים ראשונים מראים כי לעדשות מגע רכות בעלות עיצוב ביפוקלי או מולטיפוקלי יש יכולת להשפיע על שליטה בקוצר ראייה. אורטוקרטולוגיה ועדשות מגע בעלות פרופיל עיצובי של גאומטריה הפוכה, הציגו יכולת בינונית לעצור את התקדמות קוצר הראייה בכמה מחקרים קצרי טווח. רוב המחקרים שבחנו את האורטוקרטולוגיה הציגו ירידה בהתקדמות קוצר הראייה בקצב של 0.30D- בשנה. מחקרים מהעת האחרונה מצאו כי טשטוש היקפי ברשתית הוא שמוביל לעלייה באורך העין, ולשם כך פותחו עדשות מגע המתקנות את התשבורת ההיקפית. עדשות מגע אלו נבחנו ביכולתן למנוע את התקדמות קוצר הראייה, והציגו יכולות דומות לעדשות בעלות עיצוב אורטוקרטולוגי. ההשפעה הגדולה ביותר במניעת התקדמות קוצר הראייה מגיעה מתכשירים אנטי-מוסקריניים. Pirenzepine הציג יעילות בשליטה בקוצר ראייה ואפקטיביות גדולה הושגה בעזרת טיפול באטרופין. מינון נמוך של אטרופין )ריכוז של 0.01%( הציג יעילות וסבילות גבוהות לטיפול. העלייה בשכיחות קוצר הראייה בחברה המודרנית מציבה אתגר בפני המערכת הרפואית. האטת התקדמות קוצר הראייה אפשרית, ונראה כי טיפולים כאלה יוצעו לציבור הרחב בשנים הקרובות. השאלה שנותרה היא האם טיפולים אלה אכן יעילים מבחינת עלות-תועלת למערכת הציבורית. References 1. Lin LL, Shih YF, Tsai CB et Epidemiologic study of ocular refraction among schoolchildren in Taiwan in Optom Vis Sci 1999;76: Kempen JH, Mitchell P, Lee KE et The prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Arch Ophthalmol 2004;122: Bar DY, Levin A, Morad Y et The changing prevalence of myopia in young adults: a 13-year series of population-based prevalence surveys. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46: Zadnik K, Mutti DO, Friedman NE et Ocular predictors of the onset of juvenile myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40: המשך רשימת ה- References באתר מדיקל מדיה 21
תוצאות סקר שימוש בטלפון
מכון שריד שירותי מחקר והדרכה בע"מ Sarid Institute for Research and Consultation LTD תוצאות סקר שימוש בטלפון חכם בקרב ילדים מבוסס על פאנל "סמול טוק" פאנל ילדים ינואר 2015 מכון שריד מתמחה במתן פתרונות יישומיים
More informationמיהו המורה הנושר? מאפיינים דמוגרפיים,תעסוקתיים ומוסדיים של הנשירה מהוראה
כנס חינוך משנה מציאות מכון מופ"ת המכללה ע"ש דוד ילין מיהו המורה הנושר? מאפיינים דמוגרפיים,תעסוקתיים ומוסדיים של הנשירה מהוראה ד"ר רינת ארביב-אלישיב ד"ר ורדה צימרמן 1 מבוא נשירת מורים היא תופעה חברתית המתרחבת
More informationPatents Basics. Yehuda Binder. (For copies contact:
Patents Basics Yehuda Binder (For copies contact: elissa@openu.ac.il) 1 Intellectual Property Value 2 Intellectual Property Rights Trademarks Copyrights Trade Secrets Patents 3 Trademarks Identify a source
More informationFILED: NEW YORK COUNTY CLERK 07/16/2014 INDEX NO /2014 NYSCEF DOC. NO. 102 RECEIVED NYSCEF: 07/16/2014 EXHIBIT 5
FILED: NEW YORK COUNTY CLERK 07/16/2014 INDEX NO. 652082/2014 NYSCEF DOC. NO. 102 RECEIVED NYSCEF: 07/16/2014 EXHIBIT 5 McLaughlin, Terence K. From: Sent: To: Cc: Subject: Follow Up Flag: Flag Status:
More informationנילי חמני
מבנה שריר שלד (מקרוסקופי) עטוף ברקמת חיבור (אפימזיום) מחולקלצרורותתאישרירשכלאחדמהםעטוף ברקמתחיבורנוספת (פרימזיום) (תא) שרירעטוףברקמתחיבורמשלו כלסיב (אנדומזיום) לרקמות החיבור בשריר תפקיד חשוב ביצירת המבנה
More informationRules Game (through lesson 30) by Nancy Decker Preparation: 1. Each rule board is immediately followed by at least three cards containing examples of
Rules Game (through lesson 30) by Nancy Decker Preparation: 1. Each rule board is immediately followed by at least three cards containing examples of the rule. (Choose three cards appropriate to the lesson
More informationCML כנס שנתי של מודעות ל- CML 4-6 לאוקטובר 2018, מלון רמדה, חדרה
תפקידן של עמותות החולים במחקרים ואיסוף PRO סקר בינלאומי על הפסת טיפול ב- גיורא שרף מייסד ומנהל עמותת חולי CML מייסד ומנהל עמותת חלי"ל האור מייסד ומנהל עמותת הגג של כל עמותות ה- CML בעולם CML כנס שנתי של
More informationA R E Y O U R E A L L Y A W A K E?
A R E Y O U R E A L L Y A W A K E? ב ר ו ך א ת ה י י א לה ינ ו מ ל ך ה עו ל ם, ה מ ע ב יר ש נ ה מ ע ינ י ות נ ומ ה מ ע פ ע פ י Blessed are You, Hashem our God, King of the Universe, who removes sleep from
More informationDEVELOPMENTAL PSYCHOLOGY
Syllabus DEVELOPMENTAL PSYCHOLOGY - 34507 Last update 20-11-2013 HU Credits: 6 Degree/Cycle: 1st degree (Bachelor) and 2nd degree (Master) Responsible Department: Academic year: 0 Semester: Yearly Teaching
More informationASP.Net MVC + Entity Framework Code First.
ASP.Net MVC + Entity Framework Code First 1 הקדמה בפרק הזה יוצג שימוש בFirst EntityFramework Code עבור ה use case הבאים : ASP.Net MVC ASP.Net Web API ASP.Net MVC + Scaffolding הערה : Framework Entity הוצג
More informationFILED: NEW YORK COUNTY CLERK 07/16/2014 INDEX NO /2014 NYSCEF DOC. NO. 134 RECEIVED NYSCEF: 07/16/2014 EXHIBIT 37
FILED: NEW YORK COUNTY CLERK 07/16/2014 INDEX NO. 652082/2014 NYSCEF DOC. NO. 134 RECEIVED NYSCEF: 07/16/2014 EXHIBIT 37 Translated from the Hebrew Sharf Translations Message sent From: Tomer Shohat
More informationTHINKING ABOUT REST THE ORIGIN OF SHABBOS
Exploring SHABBOS SHABBOS REST AND RETURN Shabbos has a multitude of components which provide meaning and purpose to our lives. We will try to figure out the goal of Shabbos, how to connect to it, and
More informationName Page 1 of 5. דף ז. This week s bechina begins with the fifth wide line at the top of
Name Page 1 of 5 ***Place an X if Closed גמרא (if no indication, we ll assume Open חרה (גמרא of the :דף times Please email or fax your completed בחינה using the contact info above by Sunday, December 4,
More informationתצוגת LCD חיבור התצוגה לבקר. (Liquid Crystal Display) המערכת.
1 (Liquid Crystal Display) תצוגת LCD בפרויקט ישנה אפשרות לראות את כל הנתונים על גבי תצוגת ה- LCD באופן ברור ונוח. תצוגה זו היא בעלת 2 שורות של מידע בעלות 16 תווים כל אחת. המשתמש יכול לראות על גבי ה- LCD
More informationANNEXURE "E1-1" FORM OF IRREVOCABLE STANDBY LETTER OF CREDIT PERFORMANCE OF CONTRACT (WHERE PRICES ARE NOT LINKED TO AN ESCALATION FORMULA)
ANNEXURE "E1-1" FORM OF IRREVOCABLE STANDBY LETTER OF CREDIT PERFORMANCE OF CONTRACT (WHERE PRICES ARE NOT LINKED TO AN ESCALATION FORMULA) Dear Sirs, Re: Standby Letter of Credit No: Please advise the
More informationAdvisor Copy. Welcome the NCSYers to your session. Feel free to try a quick icebreaker to learn their names.
Advisor Copy Before we begin, I would like to highlight a few points: Goal: 1. It is VERY IMPORTANT for you as an educator to put your effort in and prepare this session well. If you don t prepare, it
More informationHebrew Ulpan HEB Young Judaea Year Course in Israel American Jewish University College Initiative
Hebrew Ulpan HEB 011-031 Young Judaea Year Course in Israel American Jewish University College Initiative Course Description Hebrew is not only the Sacred Language of the Jewish people, but it is also
More informationחטיבת המינרלים החיוניים תתמקד בשוקי האגרו וחטיבת הפתרונות המיוחדים תשמש כחטיבה התעשייתית; כיל דשנים מיוחדים תשולב בחטיבת המינרלים החיוניים;
12 באפריל 2017 כיל מעדכנת את המבנה הארגוני של החברה חטיבת המינרלים החיוניים תתמקד בשוקי האגרו וחטיבת הפתרונות המיוחדים תשמש כחטיבה התעשייתית; כיל דשנים מיוחדים תשולב בחטיבת המינרלים החיוניים; הנהלת כיל
More informationהון חברתי וחינוך. מתוך: David Halpern, Social Capital, Polity, 2005 (ch. 5 "Education", pp )
הון חברתי וחינוך מתוך: David Halpern, Social Capital, Polity, 2005 (ch. 5 "Education", pp. 142 169) במעגל של השעתוק של אי-שוויון חברתי, להישגים הנמוכים של הילדים משכבות חלשות במוסדות חינוכיים, ישנו תפקיד
More informationהמבנה הגאומטרי של מידה
התוכנה מאפשרת לרשום מידות מסוגים שונים בסרטוט, במגוון סגנונות ובהתאם לתקנים המקובלים. רצוי לבצע מתן מידות בשכבה המיועדת לכך. לכל מידה יש תכונות של בלוק. תהליך מתן המידות מתחיל תמיד מקביעת סגנון המידות.
More informationהתהליכים הדמוגרפיים בארץ ( ) עדכון נייר העמדה יעקב פייטלסון אב תשע"ג אוגוסט 2013
שן התהליכים הדמוגרפיים בארץ (1800-2013) ישראל 1 עדכון נייר העמדה יעקב פייטלסון אב תשע"ג אוגוסט 2013 המכוןלאסטרטגיהציוניתהואגוף עצמאיהפועללמעןשמירתצביונההיהודיוהדמוקרטישלמדינתישראלעל פיעקרונותמגילתהעצמאות.
More informationSHABBOS, 10 TAMMUZ, 5778
ב"ה SHABBOS, 10 TAMMUZ - FRIDAY, 16 TAMMUZ, 5778 For local candle lighting times visit www.chabad.org/candles SHABBOS, 10 TAMMUZ, 5778 PARSHAS CHUKAS After Minchah, read the fifth chapter of Pirkei Avos.
More informationSEEDS OF GREATNESS MINING THROUGH THE STORY OF MOSHE S CHILDHOOD
Anatomy ofa l eader: them oshestory SEEDS OF GREATNESS MINING THROUGH THE STORY OF MOSHE S CHILDHOOD FOR LESSONS IN LEADERSHIP ש מ ות EXODUS CHAPTER 2 א ו י ל ך א י ש, מ ב ית ל ו י; ו י ק ח, א ת-ב ת-ל
More informationשאלון ו' הוראות לנבחן
סוג הבחינה: א. בגרות לבתי ספר על- יסודיים ב. בגרות לנבחני משנה ג. בגרות לנבחנים אקסטרניים מועד הבחינה: תשס"ו, מועד ב מספר השאלון: 406 016107, י ת ל ג נ א שאלון ו' )MODULE F( הוראות לנבחן א. משך הבחינה:
More informationאנגלית (MODULE E) בהצלחה!
3 בגרות סוג הבחינה: מדינת ישראל חורף תשע"ט, 2019 מועד הבחינה: משרד החינוך 016481 מספר השאלון: א. משך הבחינה: שעה ורבע אנגלית שאלון ה' (MODULE E) ג רסה א' הוראות לנבחן מבנה השאלון ומפתח ההערכה: בשאלון זה
More informationתכנית סטארט עמותת יכולות, בשיתוף משרד החינוך א נ ג ל י ת שאלון א' Corresponds with Module A (Without Access to Information from Spoken Texts) גרסה א'
תכנית סטארט עמותת יכולות, בשיתוף משרד החינוך מקום להדבקת מדבקת נבחן א נ ג ל י ת סוג בחינה: מועד הבחינה: מספר השאלון: מבחן מטה לבתי ספר תיכוניים חורף תשע"ד 29.01.2014 מותאם לשאלון א' של בחינת הבגרות שסמלו
More informationName Page 1 of 6. דף ט: This week s bechina starts at the two dots in the middle of
Name Page 1 of 6 ***Place an X if Closed גמרא (if no indication, we ll assume Open חזרה (גמרא of the :דף times.בל 'נ marked, using the contact info above by Sunday, December 25, 2016 and we ll send it
More informationתוכן העניינים: פרק סדרות סיכום תכונות הסדרה החשבונית:... 2 תשובות סופיות:...8 סיכום תכונות הסדרה ההנדסית:...10
תוכן העניינים: פרק סדרות סיכום תכונות הסדרה החשבונית: שאלות לפי נושאים: 3 שאלות העוסקות בנוסחת האיבר הכללי: 3 שאלות העוסקות בסכום סדרה חשבונית: 4 שאלות מסכמות: 5 תשובות סופיות: 8 סיכום תכונות הסדרה ההנדסית:
More informationשאלון ד' הוראות לנבחן
סוג הבחינה: א. בגרות לבתי ספר על- יסודיים ב. בגרות לנבחני משנה ג. בגרות לנבחנים אקסטרניים מועד הבחינה: תשס"ה, מועד ב מספר השאלון: 404 016105, י ת ל ג נ א שאלון ד' )MODULE D( הוראות לנבחן א. משך הבחינה:
More informationהטכנולוגיה בחינוך ד ר קובי גל אוניברסיטת בן גוריון בנגב
בינה מלאכותית ומהפיכת הטכנולוגיה בחינוך ד ר קובי גל אוניברסיטת בן גוריון בנגב מעבדות -אתמול ד"ר קובי גל מעבדות -היום ד"ר קובי גל למידה בקבוצות -אתמול ד"ר קובי גל למידה בקבוצות -היום ד"ר קובי גל הזדמנות
More informationZLB, r*, and Secular Stagnation 11/6/2018
ZLB, r*, and Secular Stagnation 11/6/2018 Zero Lower Bound 2 אינטגרציה כלכלית ופיננסית והמשברים מאז - 2007 פרופ' ערן ישיב - סמסטר ב' Source: Paul Krugman, "It s Baaack, Twenty Years Later." Feb 2018. ריבית
More informationכנס את תבואתו - He harvested the produce of his grapevine
He harvested the produce of his grapevine כנס את תבואתו - Overview The משנה states that in a שדה האילן it is possible to make a חזקה with just three harvests; namely, grapes, olives and figs (in that order).
More informationA Comparative Study of Online and Face-to-Face Friendship among Israeli School Students
10 ע מחקר משווה של חברוּת מקוונת וחברוּת פנים אל פנים בקרב תלמידי בתי ספר בישראל מיכל אהרון בי"ס "החורש", זכרון יעקב האוניברסיטה הפתוחה michal900@bezeqint.net ערן חיות האוניברסיטה הפתוחה eranch@openu.ac.il
More informationA Long Line for a Shorter Wait at the Supermarket
A Long Line for a Shorter Wait at the Supermarket - New York Times Page 1 of 4 A Long Line for a Shorter Wait at the Supermarket Sam Baris directing customers at Whole Foods in Columbus Circle, where the
More informationA-level MODERN HEBREW 7672
A-level MODERN HEBREW 767 PAPER 1 READING AND WRITING Mark scheme June 00 V1.0 aqa.org.uk Copyright 017 AQA and its licensors. All rights reserved. AQA Education (AQA) is a registered charity (registered
More informationשאלון ו' הוראות לנבחן
סוג הבחינה: א. בגרות לבתי ספר על- יסודיים ב. בגרות לנבחני משנה ג. בגרות לנבחנים אקסטרניים מועד הבחינה: תשס"ה, מועד ב מספר השאלון: 406 016107, י ת ל ג נ א שאלון ו' )MODULE F( הוראות לנבחן א. משך הבחינה:
More informationQuality of elective inguinal hernia repair at. Jerusalem, Israel
בדיקת איכות הטיפול בניתוחי בקע מפשעתי אלקטיביים בבית חולים "הדסה", ירושלים Quality of elective inguinal hernia repair at Hebrew University Hospital, Hadassah Jerusalem, Israel עבודת הגמר של התלמידה טל
More informationTheories of Justice
Syllabus Theories of Justice - 56981 Last update 06-08-2014 HU Credits: 2 Degree/Cycle: 1st degree (Bachelor) Responsible Department: political Science Academic year: 2 Semester: 2nd Semester Teaching
More informationמספר השאלון: Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( א נ ג ל י ת (MODULE F) ספרות )מילון הראפס אנגלי-אנגלי-ערבי(
בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"א, 2011 מועד הבחינה: משרד החינוך 016117 מספר השאלון: Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( א נ ג ל י ת א. משך הבחינה: שעה וחצי שאלון
More informationקשירות.s,t V שני צמתים,G=(V,E) קלט: גרף מכוון מ- s t ל- t ; אחרת.0 אם יש מסלול מכוון פלט: הערה: הגרף נתון בייצוג של רשימות סמיכות.
סריקה לרוחב פרק 3 ב- Kleinberg/Tardos קשירות.s,t V שני צמתים,G=(V,E) קלט: גרף מכוון מ- s t ל- t ; אחרת.0 אם יש מסלול מכוון פלט: הערה: הגרף נתון בייצוג של רשימות סמיכות. קשירות.s,t V שני צמתים,G=(V,E) קלט:
More informationזו מערכת ישרת זוית )קרטזית( אשר בה יש לנו 2 צירים מאונכים זה לזה. באותו מישור ניתן להגדיר נקודה על ידי זוית ורדיוס וקטור
קארדינטת קטבית y p p p במישר,y הגדרנ נקדה על ידי המרחקים מהצירים. ז מערכת ישרת זית )קרטזית( אשר בה יש לנ צירים מאנכים זה לזה. באת מישר ניתן להגדיר נקדה על ידי זית רדיס קטר. (, ) הרדיס קטר מסתבב )נגד כין
More informationA JEW WALKS INTO A BAR: JEWISH IDENTITY IN NOT SUCH JEWISH PLACES
A JEW WALKS INTO A BAR: JEWISH IDENTITY IN NOT SUCH JEWISH PLACES Sinning in Disguise Like people of all faiths, Jews sometimes do things or go to places they are not supposed to. This session is not about
More informationTHEORIES OF FAMILY INTERVENTION
Syllabus THEORIES OF FAMILY INTERVENTION - 3669 Last update 11-09-2016 HU Credits: 2 Degree/Cycle: 2nd degree (Master) Responsible Department: social work Academic year: 0 Semester: 1st and/or 2nd Semester
More informationלצפייה בפתרון בווידאו לתרגילים שבחוברת, כנסו ל "סטטיסטיקה והסתברות" בשאלון 802 שבאתר
11 סטטיסטיקה 802 1. לפניכם ההתפלגות של יבול עגבניות בטונות, במספר מסוים של חלקות שדה: 9 7 8 12 7 7 6 8 4 x יבול בטונות שכיחות ממוצע היבול לחלקה הוא 7 טון. מצאו בכמה חלקות שדה יבול העגבניות היה 4 טון? א.
More informationא נ ג ל י ת בהצלחה! ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים )מילון הראפס אנגלי-אנגלי-ערבי( השימוש במילון אחר טעון אישור הפיקוח על הוראת האנגלית.
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. א. משך הבחינה: שעה ורבע מועד הבחינה: חורף תשס"ז, 2007 מספר השאלון: 406 016107, א נ ג ל י
More informationאנגלית שאלון ז' ג רסה א' הוראות לנבחן בהצלחה! )4( ההנחיות בשאלון זה מנוסחות בלשון זכר ומכוונות לנבחנות ולנבחנים כאחד. (MODULE G)
3 בגרות סוג הבחינה: מדינת ישראל חורף תשע"ט, 2019 מועד הבחינה: משרד החינוך 016582 מספר השאלון: א. משך הבחינה: שעה וארבעים וחמש דקות אנגלית שאלון ז' (MODULE G) ג רסה א' הוראות לנבחן מבנה השאלון ומפתח ההערכה:
More informationWater Security in the Middle East Source of Tension or Avenue for Peace
Water Security in the Middle East Source of Tension or Avenue for Peace Gidon Bromberg, Yana Abu Taleb Co-Directors EcoPeace Middle East Woodrow Wilson Center About EcoPeace Middle East Environmental peacemaking
More informationהשפעות על התקופה המיידית שלאחר הלידה. Childhood sexual abuse and post traumatic stress. disorder: effects on the immediate postpartum period
התעללות מינית בילדות ומצב דחק לאחר טראומה: השפעות על התקופה המיידית שלאחר הלידה Childhood sexual abuse and post traumatic stress disorder: effects on the immediate postpartum period 1 התעללות מינית בילדות
More informationנספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית (MODULE F) ספרות או: מילון אנגלי-ערבי / ערבי-אנגלי או: מילון אנגלי-אנגלי-ערבי
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. קיץ תשע"ד, מועד ב, 2014 מועד הבחינה: מספר השאלון: 416 016117, Thinking Skills נספח: כישורי
More informationGenetic Tests for Partners of CF patients
Disclaimer: this presentation is not a genetic/medical counseling The Annual Israeli CF Society Meeting Oct 2013 Genetic Tests for Partners of CF patients Ori Inbar, PhD A father to a 8 year old boy with
More informationראש השנה דף ח. ששה עשר בניסן ראש השנה לעומר, ששה בסיון ראש השנה לשתי that says ברייתא quotes a גמרא.1 Our. Name Page 1 of 8
Name Page 1 of 8?בחינה times 1 st :דף of the חזרה (גמרא (if no indication, we ll assume Open גמרא Place an X if Closed.בל 'נ marked, using the contact info above by Monday, August 14, 2017 and we ll send
More informationלוכסמבורג תעשיות בע"מ
קנון התכשיר ופעילותו מורן סיטי לוכסמבורג תעשיות בע"מ קנון התכשיר ופעילותו קנון מיוצר ע"י חברת לוכסמבורג במפעל שברמת חובב, ומשווק בארץ ובעולם קנון הינו השם המסחרי בישראל, בה התכשיר מורשה לגידולים רבים פרופיט
More informationdefile my holy name and I shall be sanctified among the children of Israel. I am Hashem who sanctifies you.
Rabbi Mansour Shabbat Morning Class פרשת אמר - you shall not "ולא תחללו את שם קדשי ונקדשתי בתוך בני ישראל אני ה' מקדשכם " defile my holy name and I shall be sanctified among the children of Israel. I am
More informationתורשכ ירפס לכ ץבוק " ב י קלח יללכ רעש
בס"ד קובץ כל ספרי כשרות י"ב חלק שער כללי הו"ל בחמלת ה' עלי בזכות אבותי ורבותי הקדושים זי"ע הק' שלום יהודה גראס, אבדק"ק האלמין יצ "ו חלק י "ב 4 ספרים ספר א': הפקעת שערים חלק א': קול קורא'ס שיצאו לאור נגד
More informationפרק 12 מבוא..(Sundström, Fransson, Malmberg, & Davey, 2009)
פרק בדידות לאורך זמן ומתאמיה בקרב מבוגרים בישראל שרון שיוביץ -עזרא רפי נחמיה מבוא חקר הבדידות ברחבי העולם מלמד כי זוהי חוויה אוניברסלית הנפוצה בכל החברות והתרבויות, אם כי בשכיחות שונה (004.(Perlman, כך
More informationמבוא: (http://www.health.gov.il/subjects/vaccines/pages/winter_flu.aspx) ומבוגרים מעל שיטות
פערי בריאות: חיסוני שפעת עיבוד וניתוח נתונים וכתיבת הדו"ח: גב' אנג'לה שטרית, ד"ר ברוך ולן, ד"ר עמית הופרט מבוא: מחלת השפעת העונתית הינה גורם מכביד על בריאות הציבור בעולם הגורמת תחלואה למיליונים מדי שנה
More informationאנגלית שאלון ז' (MODULE G) ג רסה א' הוראות לנבחן )מילון אנגלי-ערבי / ערבי-אנגלי )
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. חורף תשע"ג, 2013 מועד הבחינה: 407 016108, מספר השאלון: הצעת תשובות לשאלות בחינת הבגרות אנגלית
More informationטכנולוגיית WPF מספקת למפתחים מודל תכנות מאוחד לחוויית בניית יישומיי
WPF-Windows Presentation Foundation Windows WPF טכנולוגיית WPF מספקת למפתחים מודל תכנות מאוחד לחוויית בניית יישומיי Client חכמים המשלב ממשקי משתמש,תקשורת ומסמכים. מטרת התרגיל : ביצוע אנימציה לאליפסה ברגע
More informationמבוא לתכנות ב- JAVA תרגול 7
מבוא לתכנות ב- JAVA תרגול 7 שאלה )מועד א 2013( לפניך מספר הגדרות: תת מילה של המילה word הינה רצף של אותיות עוקבות של word פלינדרום באורך le היא מילה בעלת le אותיות שניתן לקרוא אותה משמאל לימין וגם מימין
More informationראש השנה דף. 1. A) Our משנה says,... שנראה בעליל בין שלא נראה בעליל.בין Based on this,פסוק what does the word עליל mean?
Name Email or Phone # (needed on 1 st page only) Page 1 of 5?בחינה times 1 st :דף of the חזרה (גמרא (if no indication, we ll assume Open גמרא Place an X if Closed.בל'נ marked, using the contact info above
More informationהשוואה בין הבנת הנקרא של טקסט מודפס להבנת טקסט דיגיטלי: מחקר מטה-אנליזה
34 ע השוואה בין הבנת הנקרא של טקסט מודפס להבנת טקסט דיגיטלי: מחקר מטה-אנליזה השוואה בין הבנת הנקרא של טקסט מודפס להבנת טקסט דיגיטלי: מחקר מטה-אנליזה פאבלו דלגדו pablo.delgado@uv.es רקפת אקרמן הטכניון מכון
More informationמכונת מצבים סופית תרגול מס' 4. Moshe Malka & Ben lee Volk
מכונת מצבים סופית תרגול מס' 4 1 מכונת מצבים סופית Finite State Machine (FSM) מודל למערכת ספרתית מכונת מצבים סופית: קלט: סדרה אינסופית של אותיות...,I3,I1,I2 בא"ב input out פלט: סדרה אינסופית של אותיות O
More informationחוק זכויות הסוכן חוק חוזה סוכנות )סוכן מסחרי וספק(
חוק זכויות הסוכן חוק חוזה סוכנות )סוכן מסחרי וספק( התשע"ב - 2012 חברות וחברי לשכה יקרים, אני שמח להגיש לכם חוברת זו בה תמצאו את חוק זכויות הסוכן בנוסחו המקורי ואת תרגומו לאנגלית על ידי עו"ד שוש רבינוביץ,
More informationקידום בריאות. the. process of enabling people to increase control over, and. to improve their health". נובמ בר 2009 כל הזכו יות שמור ות לתמר שושן
קידום בריאות The World Health Organization (WHO) defines health promotion as "the process of enabling people to increase control over, and to improve their health". the כל הזכו יות שמור ות לתמר שושן נובמ
More informationבהצלחה! (MODULE C) Hoffman, Y. (2014). The Universal English-Hebrew, Hebrew-English Dictionary
בגרות סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"ז, 2017, מועד ב מועד הבחינה: משרד החינוך 403 016104, מספר השאלון: אנגלית שאלון ג' (MODULE C) ג רסה א' הוראות לנבחן א. משך הבחינה: שעה וחצי ב. מבנה השאלון ומפתח ההערכה:
More informationיצירת מגע בין-קבוצתי פורה: הגברת שיתוף הפעולה בין בני נוער פלסטינים ויהודים ישראלים על האמונה באשר ליכולת של קבוצות
המרכז הבינתחומי הרצליה בית-ספר לפסיכולוגיה תכנית תואר מוסמך בפסיכולוגיה חברתית יצירת מגע בין-קבוצתי פורה: הגברת שיתוף הפעולה בין בני נוער פלסטינים ויהודים ישראלים על ידי הגברת האמונה באשר ליכולת של קבוצות
More informationקריאת גרפים. לצפייה בפתרון בווידאו לתרגילים שבחוברת, כנסו ל "קריאת גרפים" בשאלון 801 שבאתר 116
קריאת גרפים באתר "עגורים" מופיע סרטון המציג פתרון מלא לכל תרגיל מפרק זה. כנסו באתר לשאלון 801 לפרק "קריאת גרפים" ושם תוכלו למצוא את כל הסרטונים המציגים פתרון לתרגילי המאגר המופיעים בחוברת. בהצלחה!!! 116
More informationמאמר מתח וגורמי מתח בקרב סטודנטים לפיזיותרפיה המחלקה לפיזיותרפיה, המרכז האוניברסיטאי אריאל בשומרון
מתח וגורמי מתח בקרב סטודנטים לפיזיותרפיה מאמר ד ר תמר יעקב המחלקה לפיזיותרפיה, המרכז האוניברסיטאי אריאל בשומרון תקציר רקע - תחושת מתח בקרב סטודנטים לפיזיותרפיה ידועה כבעיה כבדת משקל. ערנות למתח ולמקורותיו
More information(MODULE E) ב ה צ ל ח ה!
סוג הבחינה: א. בגרות לבתי ספר על- יסודיים ב. בגרות לנבחני משנה מועד הבחינה: קיץ תשס"ד, 2004 מספר השאלון: 016106 י ת ל ג נ א שאלון ה' (MODULE E) הוראות לנבחן א. משך הבחינה: שעה ורבע בשאלון זה שני פרקים.
More informationמ ש ר ד ה ח י נ ו ך ה פ ד ג ו ג י ת א ש כ ו ל מ ד ע י ם על ה ו ר א ת ה מ ת מ ט י ק ה מחוון למבחן מפמ"ר לכיתה ט', רמה מצומצמת , תשע"ב טור א'
ה פ ו י ת ש כ ו ל מ ע י ם על ה ו ר ת ה מ ת מ ט י ק ה כ" ייר, תשע".5.0 מחוון למחן מפמ"ר לכיתה ט', רמה מצומצמת 0, תשע" שלה סעיף תשוות טור ' ניקו מפורט והערות תשוה: סעיף III נקוות תשוה מלה נק' לכל שיעור משיעורי
More informationJUDAISM AND INDIVIDUALITY
JUDAISM AND INDIVIDUALITY Setting the Stage Self Reliance by Ralph Waldo Emerson There is a time in every man s education when he arrives at the conviction that envy is ignorance; that imitation is suicide;
More informationPractical Session No. 13 Amortized Analysis, Union/Find
Practical Session No. 13 Amortized Analysis, Union/Find Amortized Analysis Refers to finding the average running time per operation, over a worst-case sequence of operations. Amortized analysis differs
More informationדף מידע למטופל. סבריל 500 מ"ג גרנולות לתמיסה פומית ויגבטרין Sabril 500 mg granules vigabatrin
דף מידע למטופל סבריל 500 מ"ג גרנולות לתמיסה פומית ויגבטרין Sabril 500 mg granules vigabatrin קרא בעיון את העלון עד סופו לפני השימוש בתרופה, שכן הוא מכיל מידע חשוב עבורך. יש לשמור עלון זה. ייתכן שתרצה לעיין
More informationחדשנות בייצור ויישום של פרוקי רגליים מועילים בחקלאות: אתגרים ומגמות שמעון שטיינברג, שאול בשיא, ביו-בי שדה אליהו בע"מ
חדשנות בייצור ויישום של פרוקי רגליים מועילים בחקלאות: אתגרים ומגמות שמעון שטיינברג, שאול בשיא, ביו-בי שדה אליהו בע"מ כנס,Agrinnovation רחובות, אוקטובר 2015 ביו-בי תחומי העיסוק של ביו-בי: הדברה ביולוגית
More informationGrowing Day by Day. In the beginning of משה,שמות hadn t yet had enough time to grow spiritually, and is therefore referred to as.
Growing Day by Day משה רבינו the Example of After 120 years we will each be called upon to give an accounting of our life in front of the Ultimate Judge. We will give a report on the success of our mission,
More informationãówh,é ËÓÉÔê ÌW W É Å t" Y w f É ËÓÉÑ É èw É f Ñ u ð NNM YóQ' ÌW W É Y ÉgO d óqk É w f ym Éd É u ð NNM ÌWNQMH uqo ð NNM ÌWNQMH
* .1.2.3 (X).1.2.3.4.5.6 בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל חורף תשע"ג, 2013 מועד הבחינה: משרד החינוך מספר השאלון: 016117 Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית שאלון
More informationנספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית (MODULE D) ספרות או מילון אנגלי-עברי-עברי-אנגלי
בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"ג, 2013 מועד הבחינה: משרד החינוך מספר השאלון: 016115 Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית שאלון ד' (MODULE D) א. משך הבחינה:
More information1 5 5:1 Holy_bible_
1 5 5:1 Holy_bible_1 4 1 5 כ שמע ויהי כל מלכי וכל מלכי ימה הירדן בעבר א שר האמרי א שר הכנעני Jos5:1 את על הים א שר הובי ש מפני הירדן את מי יהוה בני י שראל עד עברנו לבבם וימס רוח עוד בם ולא היה מפני בני
More informationTHE HORIZONS OF PROFITIONA THINKING IN SOCIAL WO
Syllabus THE HORIZONS OF PROFITIONA THINKING IN SOCIAL WO - 3173 Last update 05-11-2015 HU Credits: 4 Degree/Cycle: 2nd degree (Master) Responsible Department: social work Academic year: 0 Semester: Yearly
More informationשילוב מטה-קוגניציה במבחני שמישות
פרידה נסאר, רקפת אקרמן, אברהם שטוב 119 ע שילוב מטה-קוגניציה במבחני שמישות אברהם שטוב הטכניון מכון טכנולוגי לישראל shtub@ie.technion.ac.il רקפת אקרמן הטכניון מכון טכנולוגי לישראל ackerman@ie.technion.ac.il
More informationהשפעות הטכניקה והקשר הטיפולי על ציפיות המטופל. Influences of the therapeutic technique and relationship on patient's. expectations
השפעות הטכניקה והקשר הטיפולי על ציפיות המטופל Influences of the therapeutic technique and relationship on patient's expectations מאת: חיה שנהב בהנחיית: פרופ', יונתן הופרט עבודת גמר מחקרית )תיזה( המוגשת
More informationאנגלית ספרות בהצלחה! /המשך מעבר לדף/ נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( או: מילון אנגלי-ערבי / ערבי-אנגלי או: מילון אנגלי-אנגלי-ערבי
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. קיץ תשע"ד, מועד ב, 2014 מועד הבחינה: מספר השאלון: 414 016115, Thinking Skills נספח: כישורי
More informationשל איגוד רופאי העיניים בישראל
The 6 th Annual Congress of the Israeli Ophthalmological Society (IOS) הכנס השנתי ה- 6 של איגוד רופאי העיניים בישראל 12-13 ביוני 2018 מלון דויד אינטרקונטיננטל, ת א WO W! איגוד רופאי העיניים בישראל ISRAELI
More informationתכנית סטארט עמותת יכולות, בשיתוף משרד החינוך א נ ג ל י ת שאלון ב' Corresponds with Module B גרסה ב' הוראות לנבחן
תכנית סטארט עמותת יכולות, בשיתוף משרד החינוך מקום להדבקת מדבקת נבחן סוג בחינה: מועד הבחינה: מספר השאלון: מבחן מטה לבתי ספר תיכוניים חורף תשע"ד 29.01.2014 מותאם לשאלון ב' של בחינת הבגרות שסמלו 016103 א
More informationGlobal Day of Jewish Learning
Global Day of Jewish Learning Curriculum Under the Same Sky: The Earth is Full of Your Creations www.theglobalday.org A Project of the Aleph Society Title facilitator s guide Loving the Trees (Elementary
More informationתרומה הולכת ופוחתת הנתונים על השירות של בוגרי המכינות מכיל מראש "מוקש" שפוגע במוטיווציה של
50 מערכות 457 תרומה הולכת ופוחתת מחקר המשך על המכינות הקדם צבאיות חושף תמונה מדאיגה: למרות גידול במספר החניכים ובמספר המכינות תרומתן לצה"ל נמצאת במגמת ירידה: פחות בוגרים הולכים לפיקוד זוטר, לקצונה ולשירות
More informationParashat Shemot: Why Moshe?
Parashat Shemot: Why Moshe? Teacher s Guide Worksheets Teacher s Guide Introduction We often have the impression that Moshe was destined to become Moshe. He was born great and therefore rose to great heights.
More informationBEING A VISIONARY JOLT LEADERSHIP PROGRAM 2014
BEING A VISIONARY JOLT LEADERSHIP PROGRAM 2014 V I S I O N A R Y The Importance of Vision by Tony Mayo W hen he launched the USA Today national newspaper 25 ago, Allen Neuharth, the CEO of Gannett Company
More informationמסנן סולארי: הוראות שימוש
מסנן סולארי: הוראות שימוש ליקוי חמה מלא יום שני, 21 באוגוסט, 2017 Agreement v143 Mar 2014 2014-2017 2014-2017 TERMS AND CONDITIONS FOR USE OF SOLAR VIEWER Please read these Instructions for Use carefully
More informationM A K I N G N E G A T I V E S P O S I T I V E
M A K I N G N E G A T I V E S P O S I T I V E This session looks at a group of brachot and investigates why some are written in the negative form and only one is written in the positive. What is different
More informationThe Benefits of Being Stiff-Necked. Rabbi Noah Gradofsky
The Benefits of Being Stiff-Necked (sermon) for Second Day of Rosh Hashanah 5779/2018 דבר תורה Rabbi Noah Gradofsky Grey material omitted from spoken presentation. otherwise noted. All translations my
More informationכיורי גרניט כיורי מטבח עשויים גרניט להתקנה שטוחה, עמידות מלאה בפני שריטות וכתמים, עמידות בחום עד C ניקוי קל ומהיר צבע שאינו דוהה
כיורי מטבח המטבח - הלב הפועם של הבית והמשפחה. כיורי מטבח של חמת - פריט עיצובי ושימושי המשתלב במרחב הפעיל של הבית. מגוון כיורים מחומרים, גדלים וסגנונות שונים ביחרו את הכיור החדש למטבח שלכם, כזה המתאים לאופי
More informationנספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית (MODULE F) ספרות מילון אנגלי-אנגלי-עברי או מילון אנגלי-עברי-עברי-אנגלי
בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"ב, מועד ב מועד הבחינה: משרד החינוך מספר השאלון: 016117 Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( א. משך הבחינה: שעה וחצי אנגלית שאלון
More informationנספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית (MODULE D) ספרות מילון אנגלי-אנגלי-עברי או מילון אנגלי-עברי-עברי-אנגלי
בגרות לבתי ספר על יסודיים סוג הבחינה: מדינת ישראל קיץ תשע"ב, מועד ב מועד הבחינה: משרד החינוך מספר השאלון: 016115 Thinking Skills נספח: כישורי חשיבה )לפרק ראשון ושני( אנגלית שאלון ד' (MODULE D) א. משך הבחינה:
More informationפיזיקה של נהיגה מדריך למורה
פיזיקה מערכות טכנולוגיות פיזיקה של נהיגה מדריך למורה כל הזכויות שמורות למורן הוצאה לאור אין לצלם או לשכפל מהספר 1 על תוכנית הלימודים פיזיקה של מערכות טכנולוגיות מבוא ההיבט הטכנולוגי של כל נושא פיזיקלי.
More informationשכיחות ההפרעות בתפקוד רצפת האגן בקרב רצות בישראל - מחקר חלוץ עמית אמר, אילן קורץ, רחל כפרי
שכיחות ההפרעות בתפקוד רצפת האגן בקרב רצות בישראל - מחקר חלוץ עמית אמר, אילן קורץ, רחל כפרי מחקר במסגרת תואר ראשון, המחלקה לפיזיותרפיה, הפקולטה למקצועות הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון תוצאות: נמצאה שכיחות
More informationהידע הקיים על תכניות מניעה וטיפול יעילות ומועילות בבעיות של התנהגות מפריעה אצל תלמידים במערכת החינוך
סקירת ספרות בנושא הידע הקיים על תכניות מניעה וטיפול יעילות ומועילות בבעיות של התנהגות מפריעה אצל 1 תלמידים במערכת החינוך 2 ד"ר גבריאל בוקובזה אוניברסיטת תל אביב, האוניברסיטה העברית והמרכז האקדמי פרס 1
More informationב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים א נ ג ל י ת (MODULE B) הוראות מיוחדות: )2( בתום הבחינה החזר את השאלון למשגיח. בהצלחה!
בגרות לבתי ספר על יסודיים א. סוג הבחינה: מדינת ישראל בגרות לנבחני משנה ב. משרד החינוך בגרות לנבחנים אקסטרניים ג. חורף תשס"ח, 2008 מועד הבחינה: מספר השאלון: 402 016103, א. משך הבחינה: שעה ורבע א נ ג ל י
More informationהסרת משקפיים במרפאות אמריקן לייזר
עם 15 שנות נסיון ומעל 50,000 טיפולים לתיקון הראייה אצלנו העיניים שלך בידיים טובות הסרת משקפיים במרפאות אמריקן לייזר בזכות הרופאים, בזכות הניסיון, בשביל הביטחון! טכנולוגיה מתקדמת טיפול קצר וחזרה מהירה לשגרה
More informationth Maccabiah ספר מיתוג
2017 20th Maccabiah המכביה ה 20 Brand Book ספר מיתוג 01 OUR MISSION MACCABIAH 2017 Dear Chaverim, Shalom! The Organizing Committee proudly presents this 20TH MACCABIAH BRAND BOOK, created after wide and
More information